“专业焉被专业误”经纪人自购买千万保险，却成竹篮打水-保险公司契调

导读：众所周知，保险专业中介从业人员熟知各种保险产品的优劣，充当的是保险市场的中间人角色，他们了解整个保险市场的情况，信息渠道畅通，可以从客户的需求出发，打通保险公司与投保人信息不对称的壁垒，为消费者推荐多家公司的保险产品甚至定制私人的保障方案，服务更加专业、梯度也更广。

从2016年专业中介蓬勃向上发展的进程中，保险行业又迎来了信息化的剧变，互联网大鳄开始持庞大流量集体介入保险，数字化疾行，2020年开始疫情更是开启了一场数字化革命，随着人们的数字化生活和数字化习惯成为新常态，数字化也因势利导地成为保险商业竞争的基础逻辑。但是，目前数字化发展的问题也比较突出，当前真正拥有数字技术能力的科技企业，却缺乏对保险业务、保险风险管理有深刻理解的人才，导致先进的智能技术只能在浅层服务等应用上落地，而不能深入到业务层面进行逻辑改造，此为互联网保险全速发展所遭遇的瓶颈。并且在这个过程中，一些保险科技平台或保险从业人员却单独强调个人价值，高佣驱动，野蛮生长，为所谓“专业”而作出有损保险原则的事情，这样的

“伪专业”导致的巨大隐患正在逐渐突显出来，

如不加以警醒克制，对保险行业后续数字化发展会起到严重阻碍，我们从下面一个法院案例中可见端隙。

【案例回顾】

某保险中介从业人员张某（化名）曾患子宫平滑肌瘤，在其获知基因检测结果患癌风险高后，于2019年6至7月间集中购买22家保险公司重大疾病保险产品，保险金额累计1390.16万元。2020年3月，张某因“发现甲状腺肿物6天”到河南省肿瘤医院就诊，后被确诊为“双侧甲状腺微小乳头癌TINOMO”，遂立即向保险公司索赔，先后有九家保险公司已支付理赔款共计221万元，而后继续在向合众人寿索赔过程中，合众人寿发现其短期内频繁投保高额保险的行为存在疑点而不予赔付。张某将合众人寿起诉至郑州市XX区人民法院，要求合众人寿支付其保险金30万元。郑州市XX区人民法院一审判决合众人寿败诉。合众人寿不服一审判决，上诉至郑州中级人民法院。在二审法院审理过程中，合众人寿第一时间将本案件的具体情况报告河南省保险行业协会，河南省保险行业协会高度重视、迅速行动，向各省级保险分公司下发《关于配合郑州市中级人民法院调查XX人身保险合同纠纷案件的通知》，要求各家保险公司开展排查并提供张某投保及理赔相关卷宗材料。该案经郑州中级人民法院调查并审理后，2020年12月28日终审判决撤销郑州市XX区人民法院（2020）豫0105民初17638号一审民事判决；驳回张某的起诉。截至目前，相关卷宗已送回一审法院，张某犯罪行为待公安机关进一步调查核实。

【法院观点】

中级法院认为：张某作为保险中介职业从业人员，在投保案涉重大疾病保险过程中，隐瞒投保信息，存在规避保险公司调查和体检风险的情形。张某在2019年6至7月间集中购买22家保险公司重大疾病保险产品，保险金额巨大超出通常意义上正常保障需求，本案存在涉嫌刑事犯罪的线索。综上，本案保险合同合同的签订、履行等环节可能存在刑事犯罪的行为，张某的起诉应予驳回。一审法院应将涉嫌犯罪有关材料，移送公安机关。

【观点辨析】

该案中被确定的事实是当事人张某系保险中介从业人员，具有一定的“专业技能”，其故意选择询问告知中没有对保额进行询问提示，无需体检和契调的重疾险险种；大部分产品并不在自己经纪代理的公司投保，而是选择其他互联网平台的保险公司短期高频次投保，保险公司调查存在其基因检结果检测显示患癌风险高，并隐瞒了其职业为保险中介人员，隐瞒其被法院列为失信被执行人、限制高消费的情况。

张某作为保险专业中介从业人员，应熟知重疾险规则及如实告知义务的重要性和法律后果，但其隐瞒任职经历、投保情形、身体健康状况、既往病史、资产状况，进行多份投保，违反行政法规的强制规定，违背了保险的最大诚信原则，面对保险公司详细具体的询问存在故意未如实告知的情形，且在被法院列为失信被执行人、限制高消费的情况下，花费大量资金，在短时间、集中多家投保相似的险种的行为存在诸多不合理性，违反日常逻辑。虽然根据《健康保险管理办法》其投保的动机，基因检结果检测显示患癌风险高无法作为保险核保的依据，投保前子宫肌瘤病史无法证明影响承保，但是其主观故意隐瞒其他风险，短期连续多家投保逆选择因素明显，所以可认为从该案终审判决是符合保险法原理及符合民心所向的。

从行业惯例来看，若投保人如实告知多份投保情况，会导致保险公司的提高保费或增加核保体检的要求。一方面，免体检额是各家保险公司根据自身实际情况设置的风险控制警戒线，若投保人在一家公司的单笔保额在免体检额内，但累计保额超出了免体检额范围，保险公司出于评估承保风险的考虑，一般会进一步要求被保险人进行体检以了解其健康状况，并考察投保人的投保动机(比如是否有骗保的可能)，如投保超过免体检额范围，则会对投保人的投保动机、保险经历、健康情况等全面进行调查，同时要求进行体检。另一方面，从核保原理上看连续多家投保的情况一般存在很高的逆选择风险，因此会从严处理，在财务审核方面，会加大契调力度(包括投保目的、健康状况、财务状况、工作环境、习惯嗜好、社会关系等)，并核实累计风险保额是否达到公司高额保单或特殊风险保单标准，在健康核保方面也会视投保人累计投保的额度，从严审查，启动健康体检(近年来甲状腺癌的发病率大幅增加，甲状腺彩超已经成为人身险公司常规检查项目之一)。

【风险提示】

保险业无论团队还是个人发展其马太效应十分明显，强者恒强，优者引优，人才聚集之地就更能吸才养才。而如果是靠高佣驱动，野蛮生长，逆势而行则实难聚集真正优秀的人才。笔者认为专业中介形势面临的冲击存在以下三点问题：（也可以认为是保险数字化发展面临的风险点）

第一：互联网保险监管政策出台，但却对互联网风险解决方案和导向预判并无经验和充分准备，因此今年的互联网保险仍然还会处于野蛮生长期；

第二：代理人自身对首佣比例的敏感正在成为提升保险专业化前进的又一大绊脚石；

第三：数字化进程单独强调个人价值，这样导致的隐患最后一定是个人价值的全盘覆灭。

故而提醒广大保险从业人员和保险用户注意的是，

我们看到互联网有很多包装出来的专业人士或所谓专业大咖时，究竟是专业还是“伪专业”，遇到关键利益导向时展现出来的行为举止其实是很容易分辨出来的，但如果一旦缺乏辨识能力，被利益诱导，很容易导致保险航向偏离正常轨道，一旦不慎，还可能令自己落得身陷囹圄。

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